退会申込フォーム

退会をご希望の場合、このフォームをご利用下さい。


 退会する場合は、このフォームを利用してお知らせ下さい。

 フォーム送信と同時に、送信内容がccで送信者にも送られます。内容をご確認下さい。手続き終了後、学会事務局から完了をお知らせする電子メールが届きます。通常は数日以内に退会手続は完了いたしますが、出張等で手続きに時間がかかることもありますので、ご了承下さい。送信後1週間以上経っても連絡がない場合には、学会事務局(E-mail: officejsce1975.jp)に退会手続完了を知らせるメールが来ない旨をご連絡下さい。

 英数字は「半角文字」を使用して下さい。また、「半角カタカナ」は絶対に使用しないで下さい。

 記入し終わったら、このフォームの一番下にある「記入内容の確認」のボタンを押して下さい。記入した内容を確認する画面が表示されます。

  は必須項目です。必ず入力して下さい。

 必須項目に空欄があると「記入内容の確認」時に警告画面が表示されます。


申込年月日: 【必須】※「半角数字」で記入して下さい。(例;2013/05/31)

◇ 会員番号: ※わからない場合は空欄で結構です。


申込者の氏名

氏名(漢字): 【必須】

氏名(フリガナ): 【必須】

氏名(ローマ字): 【必須】

メールアドレス: ※「半角英数字」で記入して下さい。【必須】

メールアドレス(確認用): ※もう一度同じメールアドレスを入力して下さい。【必須】


所属について

◇ 所  属:

◇ 所属郵便番号:

◇ 所属住所:

◇ 所属電話: ※「半角数字」で記入して下さい。(例;012-345-6789)

◇ 内線番号:

◇ 所属FAX: ※「半角数字」で記入して下さい。(例;012-345-6789)


会員の区分について

会員区分:一般会員 学生会員 ※必ずどちらかを選択して下さい。【必須】


ご連絡先について

自宅郵便番号:【必須】

自宅住所:【必須】

自宅電話: ※「半角数字」で記入して下さい。(例;012-345-6789)【必須】

選挙区分:1)動物学、植物学 2)農学、獣医学、水産学 3)医歯薬学、化学、物理学 【必須】


年会費支払い

会費を支払い済みの方は、チェックボックスにチェックを入れて下さい。

◇ 年会費支払い:支払済み

事務局への連絡事項



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